رشد چشمگیر هزینه‌های اضافی پزشکان فرانسه
افزایش شتابان فعالیت پزشکان فرانسه در بخش دوم و هزینه‌های مازاد، دسترسی برابر بیماران به خدمات درمانی را به چالش کشیده است.
در فرانسه، دشواری دسترسی به پزشکان تنها به کمبود متخصصان در برخی مناطق محدود نمی‌شود؛ بلکه عامل دیگری نیز وجود دارد که به‌مراتب کمتر دیده می‌شود اما تأثیر عمیقی بر بیماران گذاشته است: «دستورات مازاد بر تعرفه» (dépassements d’honoraires). این هزینه‌های اضافی، نتیجه‌ی فعالیت پزشکان در «بخش دوم» (Secteur 2) است؛ بخشی که در آن پزشک مجاز است فراتر از تعرفه‌ی رسمی بیمه‌ی درمانی، مبلغ ویزیت یا خدمات خود را تعیین کند.
بخش دوم که در دهه‌ی ۱۹۸۰ با فشار پزشکان ایجاد شد، امروز به یکی از دلایل اصلی «انصراف از درمان» برای برخی بیماران تبدیل شده است؛ تا جایی که برخی کارشناسان از اصطلاح «کمبودهای نامرئی پزشکی» برای توصیف این پدیده استفاده می‌کنند.
گزارش سالانه‌ی «هزینه‌ها و درآمدها»ی بیمه‌ی درمانی فرانسه نشان می‌دهد که این بخش در سال‌های اخیر رشدی شتابان داشته است. در سال ۲۰۲۴، مجموع دستورات مازاد پزشکان به ۴.۵ میلیارد یورو رسید؛ در حالی که این رقم پنج سال پیش ۳.۵ میلیارد یورو و در سال ۲۰۱۴ حدود ۳.۲ میلیارد یورو بوده است.
بیمه‌ی درمانی فرانسه تأکید می‌کند که پس از بحران کووید-۱۹، نرخ افزایش این هزینه‌ها از ۲ درصد سالانه پیش از ۲۰۱۹، به ۷ درصد در سال از ۲۰۲۱ رسید. در همان زمان، سهم متخصصانی که در بخش دوم فعالیت می‌کنند از ۳۷ درصد در سال ۲۰۰۰ به ۵۶ درصد در ۲۰۲۴ رسید.
بر اساس آمار، بیشترین سهم پزشکان بخش دوم متعلق به جراحان (۸۵٪)، زنان و زایمان (۷۳٪)، گوش و حلق و بینی (۷۰٪) و چشم‌پزشکان (۶۸٪) است. در مقابل، رشته‌هایی مانند نفرولوژی، رادیولوژی، قلب و ریه، عمدتاً در بخش اول باقی مانده است.
دلیل شتاب اخیر را می‌توان در توقف فعالیت مطب‌ها در دوران قرنطینه، جبران عقب‌ماندگی خدمات، و افزایش تورم تا سال ۲۰۲۳ جست‌وجو کرد. امروز، ۸۷٪ جراحان، ۸۹٪ متخصصان زنان و زایمان و ۸۵٪ متخصصان بیهوشی تازه‌کار مستقیماً وارد بخش دوم می‌شوند؛ به‌طوری‌که سه‌چهارم پزشکان متخصص جدید این مسیر را انتخاب می‌کنند.
با وجود اهمیت موضوع، بحث درباره‌ی آن در سیاست فرانسه تا همین اواخر کم‌رنگ بود. با این حال، نخست‌وزیر فرانسه، فرانسوا بایرو، در ۱۹ مه ۲۰۲۴ مأموریتی به دو نماینده‌ی پارلمان سپرد تا گزارشی جامع از این پدیده و پیشنهادهایی برای بازنگری در جایگاه آن در نظام سلامت ارائه کنند. هم‌زمان، شورای عالی آینده‌ی بیمه‌ی درمانی نیز قرار است گزارشی جداگانه منتشر کند.
سازمان‌های مدافع بیماران هشدار می‌دهند که این روند، نابرابری در دسترسی به خدمات پزشکی را تشدید کرده و هزینه‌ها را برای بیماران غیرقابل‌تحمل می‌سازد.
بخش دوم در سال ۱۹۸۰ ایجاد شد تا پزشکان بتوانند در کنار تعرفه‌های رسمی، قیمت دلخواه خود را نیز تعیین کنند. تلاش دولت در دهه‌ی ۱۹۹۰ برای محدودکردن این بخش با مقاومت پزشکان مواجه شد و تنها شرط باقی ماندن در آن، داشتن سابقه‌ی فعالیت خاص یا گذراندن دوره‌ی دو‌ساله در بیمارستان شد.
پزشکان بخش دوم باید طبق آیین‌نامه با «تدبیر و اندازه» قیمت‌گذاری کنند، اما کنترل‌های واقعی بر «رفتارهای تعرفه‌ای افراطی» بسیار محدود است. در سال‌های اخیر، ابزارهایی مانند «قرارداد دسترسی به مراقبت» (۲۰۱۳) و سپس « گزینه‌ی مدیریت‌شده تعرفه‌های پزشکی» (OPTAM) (۲۰۱۷) برای مهار این هزینه‌ها ایجاد شد که پزشکان را ملزم به رعایت بخشی از تعرفه‌های بخش اول می‌کند.
اکنون بیش از نیمی از پزشکان بخش دوم به OPTAM پیوسته‌اند. بیمه‌ی درمانی می‌گوید این برنامه مؤثر است اما در برابر روند کنونی کافی نیست و نیاز به اصلاحات عمیق‌تر وجود دارد.
بسیاری از پزشکان بخش دوم، ریشه‌ی مشکل را در تعرفه‌های پایین رسمی می‌دانند که برای خدمات فنی از سال ۲۰۰۴ تغییر نکرده و حتی در برخی موارد کاهش یافته است. آنان با اشاره به افزایش هزینه‌های عملیاتی و سرمایه‌گذاری (مانند تجهیزات روباتیک)، گسترش بخش دوم را اجتناب‌ناپذیر می‌دانند و مخالف هرگونه محدودیت تازه هستند.
با این حال، برخی پزشکان پیشنهاد می‌کنند که هدف‌گذاری دقیق‌تری برای اعمال این هزینه‌های مازاد انجام شود؛ به گونه‌ای که بیماران آسیب‌پذیر از آن معاف باشند و آموزش پزشکان برای شناسایی نشانه‌های فقر و ناتوانی مالی در دستور کار قرار گیرد.
به نظر می‌رسد در غیاب یک سیاست جدی برای بازتعریف نقش بخش دوم، فرانسه به سمت نظام درمانی دوگانه‌ای پیش می‌رود که در آن توان مالی بیماران عامل تعیین‌کننده‌ی اصلی دسترسی آنان به پزشک خواهد بود.
